为规范诊疗行为，提升医保服务质效，鄂托克前旗医保局严格落实上级部署要求，聚焦诊疗、结算等重点环节，全链条规范定点医药机构运营，构建 “准入严、监管实、服务优、考核细”的管理体系，筑牢医保基金安全防线，守护群众“看病钱、救命钱”。

　　一、严格准入退出机制，优化定点资源配置

　　针对定点医药机构管理这一关键环节，摒弃“一评定终身”的模式，构建起“严进快出、动态优化”的科学管理机制。通过政务媒体平台公开发布申报信息，组建由医保、卫健、市监等多部门组成的联合评审小组，围绕服务能力、管理水平、诚信记录等核心指标开展实地核查与综合评估。对标“15分钟医保便民服务圈”及每3000人配套1家定点机构标准，结合全旗10.3万人口分布动态优化点位，将67家定点医药机构整合为44家。

　　二、加强医保基金监管，筑牢基金安全防线

　　一是组织自查自纠。聘请第三方机构协助全旗定点医药机构常态化开展自查自纠，举一反三，促使全旗医药机构实现从“被动迎检”向“主动自查”的转变。二是加强监督检查。通过智能监管+联合监管的方式，对全旗定点医药机构诊疗、结算等流程进行全覆盖检查，健全医保牵头、卫健主管、公安侦办、市监执法、纪检监督的多部门常态化联动监管机制，持续保持基金监管的高压态势。三是加强社会监督。通过政务新媒体发布规范使用门诊统筹医保基金的告知书及医保基金违规问题举报方式，营造全民监督、齐抓共管的监管格局。

　　三、加强医保政策学习，提升医保服务水平

　　一是提升服务能力。以恳谈会、邀请专业老师开展医保合法合规培训、参加全市医保基金监管综合能力提升培训班、组织定点医疗机构人员到旗医保局进行轮训的方式促使经办工作人员及定点医药机构人员进一步熟悉医保政策，提升服务能力。二是推动服务下沉。向59个基层医保服务站点下放17项高频医保业务办理权限，让老百姓办理参保、慢性病备案等高频医保业务更方便快捷。优化一级及以下医疗机构用药限制，基层医疗机构共享药房全面建成，参保群众就医便利性大幅提升。三是智能服务升级。完善智能电话系统知识库。根据最新的生育、灵活就业人员享受待遇等政策，及时更新智能电话知识库，使政策电话咨询紧跟政策变化的脚步。

　　四、完善医保考核机制，规范医保服务行为

　　一是成立考核小组，明确小组职责与分工，对全旗45家定点医药机构开展2025年度考核。二是优化考核方式。考核组通过实地查看、数据比对、病历抽查、座谈交流等方式，核查基金监管、日常管理、内部管理、药品与服务管理、费用结算管理、信息化管理、违规行为等情况，了解定点医药机构2025年医保服务协议履行情况。三是强化结果运用。以考核优服务，全面推动全旗定点医药机构医保服务规范化。根据定点医药机构2025年医保服务协议履行情况，2026年与44家医药机构签订医保服务协议。（撰稿：高虹）